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  <title>《调牙合》读书笔记1 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>书名：调牙合——临床实用技术图解<br>作者：刘洋<br>译者：无<br>出版者：江苏凤凰科学技术出版社<br>版次：2018年6月第一版第一刷<br>序一<br>调颌的目的是在口内通过对咬合接触面的微调使得治疗计划精确地在患者口内得以表达，其在口腔诊疗流程中的地位相当于末端质控。<br>序二<br>没有调颌，许多牙科治疗将功亏一篑。<br>前言<br>针对口颌系统功能正常的情况，针对充填、修复这些临床常规操作，介绍调颌的要求和技术。<br>第一章 总论<br>调颌通过改变牙或修复体的外形，消除下颌功能运动中的潜在伤害性刺激，达到咬合与整个口颌系统的和谐。<br>理想咬合的三个特点：稳定、均匀、相互保护。<br>①稳定：上颌牙的功能尖应与下颌牙的牙合面窝接触，下颌牙的功能尖应与上颌牙的牙合面窝接触，咬合点排列成圆缓的曲线，左右大致对称。<br>单颗后牙应达到“三点平衡”的尖窝交错接触。<br>②均匀：咬合接触点均匀分布，数目和位置左右大致对称。<br>③相互保护<br>a.牙尖交错牙合时：后牙均匀接触，承担咬合力，前牙轻接触或不接触。<br>b.前伸运动时：前牙均匀接触，引导下颌运动，后牙分离。<br>c.侧方运动时：工作侧尖牙接触，引导下颌运动，其余牙脱离接触。<br>复杂运动的解剖基础：TMJ的关节窝远大于关节头，关节周围有大量的韧带、肌肉等软组织包绕，维持关节稳定性；两侧TMJ通过下颌骨连在一起，左右联动。<br>真实下颌运动很复杂，抽象出张闭口、前伸和侧方运动等单一模式。<br>关于调颌操作的两条建议：1.不伤害：没有明确指征，口颌系统健康、功能正常，不调颌；2.目标明确：在不可逆操作前，必须有明确的目标，精确定位，定量磨除，尽可能做到一次性完成（避免“少量多次”）。<br>第二章 调颌工作流程<br>工具：咬合纸、打磨材料、抛光材料。<br>咬合纸<br>为了区分静态接触点和动态咬合接触点，需要用不同颜色来分别标记。<br>当调整牙尖交错牙合的接触点时，只需要使用一种颜色的咬合纸。当调整功能运动的咬合接触点时，需要使用两种不同颜色的咬合纸。推荐先用蓝色咬合纸标记功能运动的接触点，再用红色咬合纸标记牙尖交错牙合的接触点。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/01.png"><br>厚度选择<br>厚型：200μm，100μm，80μm。由纤维制成，染色剂浸入纤维内。咬合接触时，染色剂并挤出来，在接触点周围形成一层晕染，其染色范围大、效率高但精确度低，用于粗调。<br>薄型：40μm，16μm，12μm和8μm，在基质薄膜表面涂上一层染色剂。在咬合接触时，染色剂脱落黏附在实际接触点上；印色范围小，精确度高但效率低，用于精调。<br>建议使用马蹄形咬合纸，覆盖整个牙弓。<br>选磨和抛光工具<br>选磨工具<br>硬质材料（瓷或牙体）：金刚砂车针<br>软质材料（甲基丙烯酸甲酯）：钨钢钻<br>抛光工具<br>根据不同的材质表面选择，不能随意“混搭”。选定抛光工具后，需严格按流程操作，粒度由粗到细，先磨平，再磨光，不能随意更改操作顺序。<br>临床流程<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/02.png"><br>一、术前记录：是重要参考依据，也是判断调颌是否出现失误的重要依据。<br>①嘱患者咬住100μm（或200μm）厚的蓝色咬合纸，反复做前伸和侧方运动。<br>②换用40μm红色咬合纸，嘱患者反复咬到牙尖交错颌数次。<br>③取出咬合纸，检查咬合印迹，拍照留作术前记录。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/03.png"><br>二、体位：推荐在直立体位取术前记录。调颌时，先取直立体位检查咬合接触，完成选磨后，换仰卧位，再次检查咬合，必要时进一步调整。<br>三、选磨牙尖交错牙合的接触点<br>常用一种颜色的咬合纸，按从厚到薄，从粗调到细调的顺序进行检查和选磨。<br>①嘱患者端坐，在牙尖交错位反复咬合100μm厚的蓝色咬合纸数次后检查，如发现早接触点（高点），予以调磨。反复操作，直至全牙列均匀接触。<br>②换用40μm厚的蓝色咬合纸，重复上述操作，直至均匀接触。<br>③最后换用8μm厚的咬合纸，检查是否达到均匀接触，必要时做少量精细调整。<br>④完成后，用40μm厚的咬合纸印色，与术前记录对比，确认调颌正确有效。牙尖交错颌选磨完成后，应检查并选磨前伸和侧方运动的接触点。<br>四、选磨前伸运动接触点<br>端坐，在牙尖交错位咬住100（或200）μm厚的蓝色咬合纸，反复做前伸运动数次，再换用40μm厚的红色咬合纸，嘱患者在牙尖交错位反复咬合数次。检查是否到达前牙均匀接触引导下颌运动，若发现咬合干扰点，需调磨。然后换用40μm厚的蓝色咬合纸，再次标记前伸运动咬合接触点；40μm厚的红色咬合纸，标记牙尖接触点。再次检查前牙是否达到均匀接触引导下颌运动，若发现不均匀（前牙咬合干扰点），需再次进行精细调整。如有必要，可再换用8μm厚的咬合纸，进行精细检查和选磨，确保前伸运动时前牙达到均匀接触。<br>五、选磨侧方运动接触点<br>推荐先调整前伸运动的接触点，再调整侧方运动的接触点，以避免或减少在调颌过程中出现肌肉避让型，尽量多地暴露和消除咬合干扰点。<br>患者端坐，先在牙尖交错位咬住100（或200）μm厚的蓝色咬合纸，反复做右侧方运动数次，再换用40μm厚的红色咬合纸，嘱患者在牙尖交错位反复咬合数次。检查是否到达工作侧（右侧）尖牙接触引导下颌运动，而其他牙分离的状态（尖牙保护牙合）；或达到工作侧的尖牙和后牙均匀接触共同引导下颌侧方运动，而其他牙分离的状态（组牙功能牙合）；若发现咬合干扰点，需调磨。比对术前记录，确认调颌正确有效。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/04.png"><br>六、自由运动<br>咬住100（或200）μm厚的蓝色咬合纸，做自由运动。然后换用40μm厚的红色咬合纸，在牙尖交错位反复咬合数次，再次检查咬合接触点，发现并消除可能遗漏的咬合干扰，最后，对选磨的表明进行抛光。<br>七、复诊<br>次日复诊，消除可能遗漏的早接触或干扰。<br>第3章 牙尖交错牙合<br>牙的分工<br>前牙主要是在前伸和侧方运动过程中引导下颌运动，在牙尖交错牙合时应调整为轻接触或不接触。<br>后牙起支撑作用，保持下颌颌位稳定。应让后牙达到均匀、稳定的尖窝交错接触，以保证咬合的稳定。<br>牙尖交错牙合调颌时，可以选择尖-卵圆窝接触或尖-嵴接触。这两种接触方式均能形成稳定的咬合关系。<br>前牙<br>牙尖交错牙合时，应达到轻接触或不接触，理想情况下，用40μm厚的咬合纸检查，切牙、尖牙以及第一前磨牙近中面应有咬合印迹；用8μm厚的咬合纸检查，切牙应没有咬合印迹，而上颌尖牙及下颌第一前磨牙有咬合印迹，但咬合纸可有阻力地拉出。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/05.png"><br>①切牙：上切牙的接触点应该位于近远中边缘嵴，或者在舌侧面形成均匀接触。下颌切牙的接触点在切缘上，牙尖交错牙合时，切牙轻接触。用40μm厚的咬合纸检查有接触印迹，而用8μm厚的咬合纸检查无接触印迹。<br>②尖牙：上尖牙在近中舌斜面和远中舌斜面上各有一个接触点。近中舌窝或舌侧边缘嵴，对应下颌尖牙的远中斜面，是侧方运动时引导接触的起点，需要比较密切的接触。应调磨到用8μm厚的咬合纸检查略有模糊印迹，并且咬合纸可以略有阻力的拉出。<br>远中舌斜面接触点位于远中舌窝或舌侧边缘嵴，对应下颌第一前磨牙颊尖近中斜面接触点，是前伸运动时引导接触的起点。调磨程度与近中类似。<br>下颌尖牙近中颊斜面还与上颌侧切牙的远中边缘嵴接触，参与引导下颌前伸运动，应调整到用40μm厚的咬合纸检查时有咬合印迹，而用8μm厚的咬合纸检查时无咬合印迹。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/06.png"><br>③前磨牙<br>下4颊尖的近中颊斜面与上3远中舌斜面或舌侧边缘嵴接触，形成前伸运动引导接触的起点，需调整到用8μm厚的咬合纸检查有印迹，咬合纸可以有阻力的拉出。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/07.png"><br>后牙：主要功能是支撑。ICP时，所有后牙应达到广泛、均匀、稳定且紧密的接触，理想状况下，用8μm厚的咬合纸检查，咬合印迹应该在所有后牙均匀分布，并且保持水平方向的受力平衡。<br>①前磨牙<br>下4近中颊斜面参与前伸运动的引导接触，横嵴的远中面与上4舌尖的近中斜面接触，需要达到用8μm厚的咬合纸检查时有清晰的接触印迹，咬合纸不能拉出。<br>除下4以外，其余所有前磨牙均只有在ICP时发生接触，调颌时均需达到稳定、紧密的接触。用8μm咬合纸检查，应该有均匀的接触印迹，并且咬合纸不能顺利拉出。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/08.png"><br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/09.png"><br>②磨牙<br>用8μm厚的咬合纸检查，接触印迹应均匀分布，并且咬合纸不能拉出。<br>上6的斜嵴，对下颌矢状向的稳定有重要作用。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/10.png"><br>总结：重咬时都有接触，轻咬时上34，下4567有咬合接触。<br>第四章 功能运动<br>理想状态下，下颌功能运动过程中应该仅有前牙接触，而后牙不发生接触。<br>前伸运动时，前牙应均匀接触，引导下颌向前向下运动，后牙应脱离接触。<br>侧方运动时，应由工作侧的尖牙接触引导下颌运动，其余牙脱离接触，即尖牙保护颌。还有一种方式即尖牙、前磨牙、磨牙在侧方运动过程中均匀接触，共同参与引导下颌运动，即组牙功能牙合。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/11.png"><br>一般情况下，均面型和短面型的人容易建议尖牙保护颌，长面型的人往往因为受到较陡牙合平面的限制，难以建立尖牙保护牙合，而容易形成组牙功能牙合。<br>前牙<br>一、前伸运动<br>前伸运动的引导过程<br>①运动起始：下颌从ICP开始前伸运动，在运动开始时，下颌4与上颌尖牙（这里原书是下颌尖牙，疑为笔误）接触，引导下颌向前、向下运动。上下切牙之间轻接触或不接触。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/12.png"><br>②运动过程：下颌4,3,2,1，分别与上颌3,2,1均匀接触，引导下颌前伸运动。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/13.png"><br>③运动终点：下颌尖牙、中切牙和侧切牙，分别与上颌尖牙、侧切牙和中切牙形成均匀的切对切和（或）尖对尖接触。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/14.png"><br>切道斜度<br>上前牙舌侧面形态决定前伸过程的引导方向，即切道斜度。<br>在对上前牙舌侧面形态进行不可逆的改动前，应对前牙的切道斜度进行系统分析和完善的设计，推荐以诊断蜡型或实验性调颌的方式辅助临床判断，以便精确控制切道斜度。<br>二、侧方运动<br>在尖牙保护牙合的状态下，侧方运动时工作侧的上下颌尖牙接触，其余牙脱离接触。上下颌尖牙从牙尖交错颌开始，运动到上下颌尖牙牙尖相对的状态。在组牙颌状态下，侧方运动时工作侧多颗牙，均匀接触。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0148-lyth01/15.png"><br>推荐尽量建立尖牙保护牙合。<br>后牙<br>理想状态下，功能运动时后牙应只保留ICP的咬合印迹，而功能运动的咬合印迹需要磨除。<br><strong>(前四章总结：调颌的基本知识，工具，咬合纸的选择，调颌步骤——尤其是术前记录咬合，ICP和功能运动时的调颌要求。接下来是具体临床情况的调颌了。）</strong></p>
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